Анкетирование

    * — обязательные поля

    Контактные данные

    1. Считаете ли Вы, что профилактические прививки необходимы?*

    ДаНетЗатрудняюсь ответить

    2. Знаете ли Вы свой прививочный статус?*

    ДаНет

    3. Если Вы отказываетесь от профилактических прививок:


    3.1. Основная причина отказа:

    Лучше переболетьБоюсь осложненийРелигиозные убежденияДругое


    3.2. Знаете ли Вы об опасности и риске заражения теми инфекциями, от вакцинации против которых отказываетесь?

    ДаНет

    4. Готовы ли Вы сделать профилактическую прививку против COVID‑19?*

    Уже сделалЗапланировал сделатьЕщё не решил(а)Не буду делать

    5. Я не планирую делать прививки против COVID‑19 по причине:

    Не уверен в безопасности и эффективности вакцинБоюсь побочных реакцийНикогда не делаю прививкиДругое

    6. Ваш пол*

    МужчинаЖенщина

    7. Ваш возраст*

    До 25 лет26–59 летСтарше 60 лет

      * — обязательные поля

      Контактные данные

      1. В каком отделении Вы находились на лечении?*

      2. Удовлетворены ли Вы работой приёмного отделения?*

      ДаНет

      3. Удовлетворены ли Вы условиями пребывания в стационаре?*

      ДаНет

      4. Удовлетворены ли Вы отношением к Вам лечащего врача?*

      ДаНет

      5. Удовлетворены ли Вы отношением к Вам среднего медицинского персонала?*

      ДаНет

      6. Удовлетворены ли Вы питанием в стационаре?*

      ДаНет

      7. Удовлетворены ли Вы обеспечением медикаментами в стационаре?*

      ДаНет

      8. Покупали ли Вы медикаменты и расходные материалы в период лечения?*

      ДаНет

      9. Удовлетворены ли Вы качеством оказанной Вам медицинской помощи?*

      ДаНет

      10. Имели ли место факты вымогательства, поборов медицинскими работниками?*

      ДаНет

      11. Ваши предложения по улучшению работы стационара:

        * — обязательные поля

        Контактные данные

        1. Какой формой получения возможности попасть на приём к участковому врачу Вы воспользовались?*

        СамозаписьПолучение талона в регистратуре в порядке очереди

        2. Сколько времени Вы потратили на получение возможности попасть на приём к участковому врачу?*

        До 15 минутДо 30 минут1 час и болееБолее 1 дня

        3. Время ожидания приёма участкового врача при наличии талона (самозаписи)?*

        До 15 минутДо 30 минут1 час и более

        4. Какой формой получения консультации врача-специалиста Вы воспользовались?*

        Направление участкового врачаСамостоятельное получение талона в регистратуре

        5. Сколько времени Вы потратили на получение талона на приём к врачу-специалисту?*

        До 15 минутДо 30 минут1 час и болееБолее 1 дня

        6. Время ожидания приёма врача-специалиста при наличии талона?*

        До 15 минутДо 30 минут1 час и более

        7. Приходилось ли Вам платить или делать подарки для получения возможности осуществить отдельные виды обследования и лечения?*

        ДаНет

        Если да, укажите в чём:

        8. Имели ли место случаи отказов в обследовании и лечении?*

        ДаНет

        Если да, укажите в чём:

        9. Удовлетворяет ли Вас режим работы поликлиники (время работы, в нерабочее время, в субботу)?*

        ДаНет

        Если нет, укажите в чём:

        10. Считаете ли Вы, что посетить участкового врача стало:*

        ПрощеСложнееЗатрудняюсь ответить

        11. Считаете ли Вы, что посетить врача-специалиста стало:*

        ПрощеСложнееЗатрудняюсь ответить

        12. Удовлетворены ли Вы качеством оказанной Вам медицинской помощи?*

        ДаНет

        13. Ваши предложения по улучшению работы поликлиники: